Fimosi

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Normale sviluppo del prepuzio
Con il termine prepuzio si indica la pelle che ricopre la punta del pene (il glande). Serve per proteggere il meato uretrale ed il glande.
Il prepuzio inizia a svilupparsi al terzo mese di vita intra-uterina ed è del tutto formato entro i 4 – 4 mesi e ½ di gestazione.
Nel neonato è normale che il prepuzio sia chiuso e non riesca ad essere retratto. Solo il 4% dei neonati ha un prepuzio completamente retraibile. Nel 50% dei neonati il prepuzio è talmente chiuso da non lasciar vedere nemmeno il meato dell’uretra.
Per i 6 mesi di età il 20% dei bambini ha un prepuzio totalmente retraibile. Per i 3 anni di età tale percentuale aumenta sino al 90%.
Pertanto la fimosi (ossia il prepuzio chiuso) è da considerarsi normale sino ai 3 anni di età, solo dopo i 3 anni se il bambino continua ad avere il prepuzio chiuso è da far valutare ad un urologo pediatrico.

Definizione
Per fimosi s’intende l’impossibilità a retrarre il prepuzio. Si distinguono due forme: fimosi fisiologica e fimosi patologica.
Fimosi fisiologica: è quella presente in quasi tutti i neonati ed in molti bambini al di sotto dei 3 anni di età. E’ una condizione fisiologica, ossia normale;  non richiede alcun trattamento,  si risolve spontaneamente con la crescita entro i 3 anni di età.
Fimosi patologica: è presente un anello fibroso / cicatriziale, biancastro del prepuzio, che rende difficoltoso o addirittura impossibile retrarre la pelle. Nelle forme più marcate il prepuzio è così stretto da non permettere di vedere il meato uretrale: quando il bambino urina, la pipì dapprima si raccoglie al di sotto del prepuzio, formando una specie di palloncino, e poi esce all’esterno. Nelle forme meno gravi è possibile retrarre il prepuzio e l’anello fibroso appare come un collare che strozza il pene, conferendogli un aspetto a clessidra.

INCIDENZA

Cause
La fimosi patologica può essere congenita o acquisita.

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Fimosi secondaria a balanite xerotica obliterans (BXO)

La fimosi patologica può essere congenita o acquisita.

Fimosi congenita: sin dalla nascita il bambino ha presentato la fimosi, questa non si è risolta nel tempo ed a 3 anni il bambino presenta ancora il prepuzio strettoFimosi acquisita: inizialmente il bambino ha un prepuzio che si apre correttamente, ma in seguito a  causa di traumi o di una malattia infiammatoria detta BXO, il prepuzio si restringe.

Fimosi acquisita post-traumatica: il prepuzio si è stretto in seguito a manovre di retrazione del prepuzio eseguite in modo eccessivo, forzato.

Fimosi secondaria  a balanite xerotica obliterans (BXO): la balanite xerotica obliteran (BXO) è una dermatite del prepuzio (ossia un’infiammazione della pelle del prepuzio) che determina la formazione di piccole placche biancastre atrofiche, anelastiche che col tempo si allargano coinvolgendo tutto il prepuzio rendendolo stretto.  A volte le placche possono coinvolgere anche il meato dell’uretra rendendolo piccolo (stenotico). Si tratta di una dermatite cronica atrofica le cui cause sono ancora sconosciute. L’attuale miglior trattamento è la circoncisione.

 

Balanopostite

Balanopostite

Sintomi
La fimosi può essere completamente asintomatica oppure dare uno dei seguenti problemi:

Balanopostite: a causa della fimosi non è possibile retrarre il prepuzio e pulire internamente, pertanto l’urina ristagna ed infiammala parte. Il pene si arrossa, si gonfia e fa male. Nei casi più gravi il bambini hanno talmente paura di sentire male urinando che trattengono la pipì anche per molte ore. Non bisogna forzare l’apertura del prepuzio, sono utili anti-infiammatori locali o per bocca, si consiglia di far bere molto il bambino in modo che prima o poi urinerà.

Parafimosi

Parafimosi

Parafimosi: il prepuzio si blocca al di sotto del glande e non si riesce più a richiuderlo. Col passare delle ore il prepuzio diventa sempre più gonfio e rosso, è sempre più difficile riuscire a richiuderlo e si strozza il pene . Il bambino è molto sofferente. Si tratta di una complicanza grave, che se trascurata può portare alla necrosi del glande. In caso di parafimosi, pertanto, è necessario portare il bambino al Pronto Soccorso più vicino, dove un medico proverà a riportare manualmente il prepuzio nella posizione corretta (retrazione manuale). In caso d’insuccesso, è necessario un intervento di circoncisione in urgenza.

- Erezioni dolorose

- Difficoltà nei rapporti sessuali

Trattamento
In presenza di una fimosi patologica è necessaria una visita urologica pediatrica, che consenta di verificarne l’effettiva presenza distinguendola da condizioni similari (fimosi fisiologica, aderenze balano-prepuziali).
Esistono varie opzioni di trattamento e l’intervento di circoncisione non deve mai essere proposto senza prima considerare trattamenti conservativi.

Trattamento conservativo:
- corticosteroidi topici: l’applicazione quotidiana in abbondanti quantità di creme cortisoniche per 2 mesi consecutivi consente di risolvere la fimosi nel 90% dei bambini. L’utilizzo di tali creme va associato a costanti esercizi di “ginnastica” prepuziale
- esercizi di “stretching” o “ginnastica”  del prepuzio: la pelle del prepuzio deve essere retratta gentilmente, senza sforzare. Tale esercizio va eseguito in occasione dell’igiene intima quotidiana
Questo trattamento, quando correttamente eseguito, consente di risolvere la fimosi nel 90% dei bambini.

Trattamento chirurgico:
intervento chirurgico di plastica del prepuzio: prevede l’incisione col bisturi dell’anello fibrotico con allargamento dello stesso conservando il prepuzio. Tale intervento è indicato solo in caso di fimosi lassa, ossia lieve (se la fimosi è serrata/ molto stretta non è eseguibile) ed in età adolescenziale. L’intervento è gravato da un’alta percentuale di recidiva.

Intervento chirurgico di circoncisione: prevede la rimozione completa del prepuzio pertanto dopo la circoncisione la punta del pene (il glande) sarà sempre esposta e non più ricoperta da pelle. Il prepuzio viene completamente rimosso perché il lasciare una parte di pelle favorisce il ripresentarsi della fimosi. L’intervento viene eseguito utilizzando il bisturi elettrico. I punti di sutura sono costituiti da un materiale riassorbibile, pertanto tali punti si scioglieranno nel tempo quando il bambino riprenderà a lavarsi con l’acqua. È un intervento non complesso e di routine, della durata di circa 20 minuti. A qualche ora dall’intervento il bambino è in buone condizioni generali e può essere dimesso. L’intervento è definitivo e risolutivo.

Personalmente, in presenza di fimosi patologica, propongo innanzitutto creme allo  0.05 % di betametasone, da applicare in abbondante quantità tutt’intorno al pene (quasi sino a sommergerlo), tutte le sere prima di coricarsi, per 2 mesi consecutivi. Dopo 1 mese di tale trattamento è opportuno associare al trattamento cortisonico anche esercizi di “ginnastica” prepuziale retraendo il prepuzio 2 volte al giorno in occasione del bagno/doccia o bidet. Al termine dei due mesi di trattamento con la crema deve rimanere l’abitudine a retrarre il prepuzio in occasione dell’igiene intima e anche di ogni minzione. Si tratta di una normale regola igienica maschile, che nel caso di bambini con fimosi torna utile anche per evitare la recidiva. Con questo tipo di trattamento il 90% dei bambini risolve il problema della fimosi e non deve essere operato. In caso d’insuccesso il trattamento può essere ripetuto, ma se la fimosi persiste anche dopo un secondo trattamento cortisonico consiglio l’intervento di circoncisione

CONDIZIONI ASSOCIATE
Esistono numerosi condizioni del prepuzio che possono allarmare i genitori, ma sono in realtà situazioni fisiologiche che non richiedono alcun trattamento.

Fimosi fisiologica: impossibilità a retrarre il prepuzio in bambini di età inferiore ai 3 anni. E’ una condizione fisiologica, ossia normale;  non richiede alcun trattamento,  nel 90% dei casi si risolve spontaneamente entro i 3 anni di età (vedi : normale sviluppo del prepuzio).

Smegma e cisti del prepuzio: spesso è possibile vedere al di sotto del prepuzio degli accumuli di materiale biancastro/giallastro, spesso definiti come cisti. In altri casi tale sostanza biancastra / giallastra fuoriesce dal glande e, dato il colore, viene erroneamente interpretata da alcuni medici e genitori come “pus”. In realtà si tratta di una normale secrezione del pene, detta “smegma”. E’ una secrezione sebacea del glande, di colore biancastro / giallastro che si produce al di sotto del prepuzio e col tempo fuoriesce all’esterno, a volte causando un po’ di irritazione. Il colorito dello smegma e l’infiammazione a volte associata possono far pensare ad un’infezione, in realtà è un processo normale, del tutto fisiologico per il pene del bambino che serve per staccare il prepuzio dal glande liberandolo da eventuali aderenze. Non è necessaria alcuna cura antibiotica, alcun esame urine + urinocoltura, ma semplicemente accurata igiene ed eventuali creme anti-infiammatorie.

Aderenze balano-prepuziali: il prepuzio si apre ma non scende completamente. Non sono presenti anelli fibrosi ristretti (fimosi) ma semplici aderenze tra la pelle del prepuzio ed il glande. Tale situazione è fisiologica, si risolverà spontaneamente nel tempo grazie alle erezioni spontanee ed alla produzione di smegma. Inoltre si può favorire il distacco di tali aderenze tramite le normali regole igieniche maschili, ossia retraendo il prepuzio in occasione dell’igiene intima e di ogni minzione. In questo modo la parte viene sollecitata più volte al giorno e col tempo le aderenze si distaccano.
La completa risoluzione delle aderenze deve avvenire entro i 12 anni di età in modo che il ragazzino abbia un prepuzio completamente retraibile per quando inizierà la masturbazione.

In passato era pratica comune provvedere già in tenera età alla lisi meccanica di tali aderenze tramite una retrazione forzata del prepuzio da parte del pediatra (tanti papà ricorderanno il famoso “strattone”!). Si tratta di una manovra molto dolorosa, spesso fortemente traumatizzante per il bambino. Per fortuna non viene quasi più eseguita.

In presenza di aderenze balano-prepuziali personalmente consiglio: semplici regole igieniche sino ai 12 anni di età. Il regolare sviluppo dei genitali associato alla produzione di smegma, alle erezioni spontanee ed alle regole igieniche consente una risoluzione delle aderenze entro i 12 anni nel 90% dei casi.
In caso di persistenti aderenze a 12 anni di età, utile una visita urologica pediatrica in occasione della quale è possibile applicare una crema anestetica molto efficace che addormenta bene il glande, e pulire le aderenze con delle semplici garzine senza causare dolore al ragazzo.

Rigonfiamento del prepuzio durante la minzione: in occasione della minzione si può assistere ad un rigonfiamento del prepuzio (ballooning), seguito dalla fuoriuscita della pipì ed al ritorno del prepuzio alla situazione di partenza. Si tratta di un fenomeno assolutamente benigno.

Vedi anche:
Interventi > Circoncisione

DOMANDE FREQUENTI

 

© Dottoressa Arianna Lesma, Urologo Pediatrico — Contatti